Il n’existe pas un mais des cancers du sein. Hormonodépendant, HER2+, triple négatif, métastasique, carcinome in situ… qu’est-ce qui les distingue ? On fait le point.

 

Classification des cancers du sein

On classe les cancers du sein en fonction des protéines présentes à la surface des cellules tumorales, appelées aussi biomarqueurs. Il existe actuellement 3 principaux biomarqueurs pour caractériser une tumeur du sein :

• les récepteurs aux hormones sexuelles féminines : l’œstrogène et la progestérone
• un récepteur à un facteur de croissance impliqué la prolifération cellulaire : HER2

La mise en évidence de ces biomarqueurs est d’une importance telle qu’ils vont orienter l’oncologue dans le choix du traitement.

Les cancers du sein qui ne présentent à leur surface que des récepteurs aux hormones sexuelles sont dits hormonodépendants ou hormonosensibles. On parle aussi de cancers du sein RH positifs.

Les cancers du sein qui présentent à leur surface beaucoup de récepteurs à la protéine HER2 sont dits HER2 positifs. Par ailleurs, ils peuvent être RH positifs ou RH négatifs.

Les cancers du sein triple négatifs, comme leur nom l’indique, n’ont aucun des 3 biomarqueurs cités ci-dessus.

Tout récemment, on parle de cancers du sein HER2 low dans lequel le biomarqueur HER2 est faiblement exprimé. Il ne s’agit pas vraiment d’un nouveau sous-type de cancer du sein mais plutôt d’une subdivision puisqu’une partie des cancers hormonodépendants et des cancers triple négatifs sont HER2 low.

D’autres biomarqueurs peuvent également servir de cible, quel que soit le sous-type de cancer du sein. Ainsi, la présence d’une mutation dans le gène BRCA est une indication pour un traitement par inhibiteurs de PARP (olaparib et talazoparib). Quant au récepteur Trop2, il est la cible du médicament Sacituzumab govitecan.

 

La prédisposition génétique

Certaines mutations génétiques, héritées de nos parents, augmentent le risque de survenue d’un cancer du sein et ce à un jeune âge (moins de 50 ans). Les mutations les plus connues sont celles touchant le gène BRCA : BRCA1 et BRCA2. La recherche de ces mutations est réalisée lors d’une consultation d’oncogénétique. Celle-ci, non obligatoire, est fortement recommandée en cas de suspicion de cancer héréditaire.

 

Le cancer du sein hormonodépendant

Le cancer du sein hormonodépendant est le plus fréquent puisqu’il représente 70 % des cas mais possède le meilleur pronostic. L’âge médian de survenue est de 63 ans.

Un cancer est hormonodépendant lorsque des hormones jouent un rôle dans la prolifération des cellules cancéreuses.

Les cancers hormonodépendants se forment principalement dans des tissus dont le fonctionnement est normalement régulé par des hormones. Dans ce cas, les cellules cancéreuses sont sensibles à certaines hormones sexuelles féminines secrétées par les ovaires. Dans la majorité des cas, les hormones sexuelles ont une action cancérigène si les cellules de la tumeur présentent à leur surface une quantité anormale de récepteurs spécifiques. On dit alors que ces cellules ont développé une hypersensibilité aux hormones. Lorsque l’hormone se fixe à ce type de cellules, elle stimule leur multiplication, ce qui favorise le développement d’une tumeur. En revanche, les hormones n’ont aucun effet sur les cellules cancéreuses dépourvues de récepteurs spécifiques.

Le traitement comportera un temps chirurgical qui pourra être suivi d’une chimiothérapie et/ou d’une radiothérapie et d’une hormonothérapie.

L’hormonothérapie est généralement recommandée en fin de traitement pour une durée moyenne de 5 ans. Toutefois, il faudra bien faire le distinguo entre les patientes ménopausées de celles qui ne le sont pas.

• Pour les patientes non ménopausées : le traitement administré est le tamoxifène. Chez ces patientes jeunes il est recommandé une contraception efficace car il existe des risques pour le foetus en cas de grossesse. En cas de désir de grossesse pendant le traitement celui-ci devra être arrêté plusieurs mois avant le début de la grossesse. Cet arrêt se fait toujours après une discussion avec l’oncologue. Parfois, des injections de blocage ovarien transitoire peuvent être une alternative au traitement chez les patientes jeunes.
• Pour les patientes ménopausées : le traitement donné sera de la famille des anti aromatases ou bien le fulvestrant, un anti oestrogène.

Les traitements d’hormonothérapie administrés pour les cancers du sein hormonodépendants peuvent comporter quelques effets secondaires tels que des douleurs osseuses et articulaires ainsi que des bouffées de chaleur. L’activité physique modérée et adaptée et la meilleure solution pour contrer ces effets. Chez les patientes ménopausées, le traitement par anti-aromatases peut également engendrer un risque d’ostéoporose. Pour cela, une ostéodensitométrie est prescrite en début de traitement. Pour les prises de tamoxifène, un suivi gynécologique régulier doit être mis en place.

Malheureusement, dans les cancers hormonodépendants, il existe des cancers plus agressifs que d’autres. Pour eux, la chimiothérapie est indiquée en première intention.

Enfin, des tests génomiques peuvent être réalisés sur la tumeur pour déterminer de façon personnalisée l’indication ou non de chimiothérapie.

 

Le cancer du sein HER2 surexprimé

Dans ce type de cancer-ci, les cellules du tissu mammaire présentent à leur surface un nombre important de récepteurs à la protéine HER2. Le cancer HER2+ représente en moyenne 12 à 20% des cancers du sein. C’est un cancer plus agressif qui est traité par les thérapies ciclées. De nombreuses molécules ont été développées ces dernières années. Parmi elles, citons le trastuzumab, le pertuzumab, le lapatinib, la capécitabine… Ces nouvelles thérapies se distinguent de la chimiothérapie par leur action hautement plus ciblée. Avec un traitement bien conduit, le pronostic de ce cancer est bon.

 

Le cancer du sein triple négatif

Le cancer du sein triple négatif est un cancer n’ayant pas de récepteurs aux hormones ni à HER2. Il apparait majoritairement chez les femmes plus jeunes (53 ans en moyenne) et est souvent retrouvé chez les patientes avec une prédisposition génétique. Si son apparition se fait avant 60 ans, une consultation d’oncogénétique est systématiquement proposée. C’est un cancer du sein relativement rare. Il représente environ 10% des cas.

Le traitement de ce cancer comprend toujours de la chirurgie et quasi-systématiquement de la chimiothérapie. Celle-ci est généralement proposée avant l’intervention. On parle alors de chimiothérapie néoadjuvante. Elle permet de dire si, au moment de l’opération et lorsque la tumeur aura été analysée en anatomopathologie, la chimiothérapie a été suffisamment efficace et d’effectuer si besoin des traitements de rattrapages.

L’immunothérapie constitue une autre piste. Le but est de stimuler nos propres défenses immunitaires pour qu’elles éliminent par elles-mêmes les cellules tumorales. Avant sa mise en place, on recherchera obligatoirement d’autres types de biomarqueurs sur la tumeur ou les cellules immunitaires qui l’ont infiltrée, comme le PDL1.

En revanche, il n’existe pas de traitement ciblé pour les cancers du sein triple négatif. Quant à l’hormonothérapie, elle ne présente ici aucun intérêt.

Pour plus d’informations concernant le programme Compass, rendez-vous sur : https://www.gustaveroussy.fr/fr/octobre-rose-tout-nest-pas-rose-programme-compass-contre-le-cancer-du-sein-triple-negatif

 

Le cancer du sein métastasique

Les métastases sont de cellules tumorales qui migrent et se développent sur un autre organe, créant ainsi une lésion secondaire. Bien qu’elles puissent se développer à partir de n’importe quel type de cancer du sein, le cancer triple négatif présente un risque plus important de métastases principalement dans les 5 ans qui suivent le début de la maladie. Au-delà, ce risque est quasi nul. Le risque de métastases pour les cancers hormonodépendants reste important pendant environ une quinzaine d’année après le diagnostic. Pour le réduire, les femmes touchées par ce sous-type de cancer se voient donc prescrire une hormonothérapie pendant 5 à 10 ans.

La protection de l’hormonothérapie perdure jusqu’à 5 ans après son arrêt.

Pour le cancer du sein, les métastases les plus fréquentes sont celles des os, du foie, du poumon, du cerveau et des ganglions.

Aujourd’hui, dans la plupart des cancers du sein métastatiques il est possible de soigner la maladie de manière efficace grâce aux nombreuses armes thérapeutiques disponibles.

 

Le carcinome in situ

Il ne s’agit pas à proprement parler d’un cancer mais plutôt de lésions précancéreuses du sein. Elles siègent généralement dans les canaux galactophoriques du sein.

Le carcinome canalaire in situ doit être pris en charge afin d’éviter le développement d’un cancer. Il est donc important de retirer ces lésions lors d’une chirurgie, avec une marge de sécurité suffisante. Si une mastectomie totale est effectuée, elle sera le seul traitement. Mais en cas de conservation du sein, une radiothérapie sera indiquée pour diminuer le risque de développement ultérieur d’un cancer.